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2018女性性早熟的诊治共识

  性早熟指任何一个性征出现的年龄早于正常人群平均年龄的2个标准差。女性性早熟定义为女孩在8岁前出现第二性征发育或10岁前月经来潮。根据下丘脑-垂体-性腺轴(HPGA)功能是否提前启动通常将女性性早熟分为中枢性性早熟(CPP)、外周性性早熟(PPP)和不完全性性早熟。

  为了使国内各级医师更新知识、提高技能,更好地诊治此类患者,同时使女性性早熟患者能得到充分的重视和必要的干预,特制定本共识,以期为临床医生正确应用提供理论依据。

  8岁前出现第二性征发育,顺序与正常青春期发育顺序相似。可有乳房发育,出现结节或有疼痛,乳头乳晕变大着色,阴毛、腋毛出现。

  发育外生殖器的大阴唇丰满、隆起,小阴唇渐变厚,阴道出现白色分泌物,卵巢容积增大伴有卵泡发育。10岁前有月经初潮。一般性发育过程可持续3~4年。

  生长突增,同时体重增长加快,部分女孩出现体重超重或肥胖。骨龄超前实际年龄1岁或1岁以上,骨骺提前闭合,如果发育时原身高较低,则可导致成年身高低于遗传靶身高。

  ①发生年龄一般早于中枢性性早熟,与内源性或外源性性激素水平有关,见于如卵巢肿瘤、McCune-Albright综合征、原发性甲状腺功能减退症等基础疾病,或大量、长期服用含性激素药品或食品等;

  临床表现为单纯乳房早发育、单纯阴毛、腋毛提前出现、月经初潮提前,但无其它性征的发育。具体病因不明,可能与卵巢、肾上腺皮质一过性少量激素分泌、早期脑部损伤或有隐匿肿瘤有关。

  根据女孩出现第二性征的年龄、临床表现、实验室的生殖激素检测及影像学检查,判断是否为CPP,并进行相关的病因诊断,见图1。

  黄体生成素(LH)升高达到青春期水平,3.1~5.0IU/L可作为初筛的标准,如LH>5.0IU/L,可确定其性腺轴启动,无需进行促性腺激素释放激素(GnRH)激发试验而确诊。目前卵泡刺激素(FSH)水平尚不能用于女性性早熟的诊断。

  当基础LH值不稳定时,可考虑行GnRH刺激试验以确诊。方法:使用GnRH(如戈舍瑞林)2.5μg•kg-1•次-1,最大剂量100μg/次,皮下或静脉注射,分别在0、30、60、90分钟时采血样,检测LH、FSH数值。一般应用免疫化学发光法测定时的LH峰值>5.0IU/L或LH峰/FSH峰>0.6,可诊断CPP。

  可作为CPP病因诊断的辅助检查,尤其是6岁以下的CPP患者。当存在进展性CPP时,考虑与颅内病变相关为头颅磁共振检查(MRI)的指征,以评估是否存在下丘脑的病变。

  对CPP患者可进行一些遗传学检查,如特定基因的突变等以发现遗传代谢性疾病。

  治疗目的是使性早熟患者的第二性征渐消退,性激素恢复至青春期前水平,延缓骨骼过快成熟和改善最终成人身高,避免心理行为问题。

  应针对病因进行治疗,如切除肿瘤、切断外源性雌激素接触,使提前出现的性征消退。有中枢神经系统病变的CPP患者可考虑手术或放疗,对非进行性损害的颅内肿瘤或先天异常,如下丘脑错构瘤等,则宜谨慎处理,但伴有难治性癫痫或颅内高压等神经系统症状的大错构瘤或如出现神经系统症状的肿瘤多需手术。McCune-Albright综合征一般不推荐手术治疗,因为容易复发且有可能影响生育能力。确诊为性腺、肾上腺肿瘤所致的PPP患儿建议尽早手术。

  治疗目的为抑制或延缓性发育(阻止女性月经来潮),抑制骨骼成熟,改善成人期最终身高,恢复相应年龄应有的心理行为。此为治疗CPP的一线药物。

  骨龄大于年龄2岁或以上,但骨龄≤11.5岁;预测成年身高:女孩<150cm,或以骨龄判断的身高SD<-2SD(按正常人群参照值或遗传靶身高判断);发育进程迅速,骨龄增长/年龄增长>1。

  首剂80~100μg/kg,最大量3.75mg;其后每4周注射1次;体重≥30kg者,曲普瑞林每4周肌注3.75mg;已有初潮者,首剂后2周宜强化1次;维持剂量个体化;对以上处理性腺轴功能的抑制作用仍不佳者可酌情缩短注射时间或增量。

  生长速率正常或下降;乳腺组织回缩或未继续增大;骨龄进展延缓;HPGA处于抑制状态。GnRH激动剂治疗对青春期提前女性的成年最终身高有明显的改善作用,并且与生长激素联合使用效果更显著。有学者分析发现,与GnRH单独治疗相比,联合治疗可以显著改善患者身高增长值,预期成人身高及骨龄身高标准差。有研究指出,曲普瑞林肌注24小时后雌二醇水平<14pg/mL可作为CPP治疗中一种可靠的及简便的监测卵巢功能抑制状况的指标。

  在促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)治疗过程中,应每3个月监测性发育情况、生长速度及身高,每半年监测1次骨龄,监测任意或激发后的激素水平以评估性腺轴抑制情况。剂量过大时会抑制生长,如生长速度每年<4cm,应在不影响性腺抑制疗效的前提下适当减量,年龄<6岁剂量可减半。由于骨骼发育至青春期完成,所以治疗至少应坚持到12~13岁。

  应用GnRHa治疗的CPP患儿的月经周期、怀孕率、活产率等长期生殖结局均较正常人无明显差异。

  甲羟孕酮(安宫黄体酮)用于女孩性早熟,每日口服剂量为10~30mg,出现疗效后减量维持;环丙孕酮为17-羟孕酮衍生物,剂量每日70~150mg/m2。上述两药并不能改善成人期身高。

  对于骨矿含量和骨密度低于同龄儿的性早熟患者应及时给予足够的钙剂和维生素D治疗。青春期每天需元素钙1200mg,维生素D 400~500IU,因此对此种患儿每天应补充钙剂500~600mg,维生素D 200IU,其余部分可从日常饮食中摄入。

  ②如骨龄虽然提前,但身高生长速度亦快,预测成年身高不受到影响者。青春发育是一个动态的过程,故对个体的指标需动态观察,对于暂不需治疗者应进行定期复查和评估。

  对性早熟患者及其父母进行营养知识教育和咨询指导,强调患者保持适当体重、增加体育活动以控制肥胖GnRHa在治疗开始时脂肪会增加,因而影响女性的心理,值得重视。

  总之,需重视女性性早熟患者病因诊断,并进行针对性治疗,掌握GnRHa治疗指征,注重个体化治疗,给予心理咨询及营养膳食指导,密切关注疗效及不良反应。此外,需进一步探索CPP对患者健康状况长期影响及GnRHa治疗对生育力及后代健康的影响。

  一些具有雌激素活性的内分泌干扰化学物质如双酚A(BPA)可能导致青春期早期发病和/或快速发展,尤其是对于女孩。此外,广泛分布于食物、牛奶和饮用水中的玉米赤霉烯酮(ZEA)是一种非甾体真菌霉素,其雌激素效应的生物特性对生物体的生长发育产生的干扰作用也应引起人们的重视。故而减少和避免儿童长期接触塑料制品、一次性餐盒及进食各种存在严重农药残留等食物,可减少环境因素对内分泌系统造成的影响。

  推荐改善膳食习惯,按时吃早餐,减少晚餐的食物摄入量,减慢进餐的速度,减少高热量、油炸、膨化食品的摄入,增加食物种类等,来帮助控制体重并预防性早熟的发生。

  建议逐步延长儿童的运动时间,而不是一次增加小时数;当不能保证固定的锻炼时间,可建议利用其它机会锻炼,如爬楼梯、在上学路上快步行走、步行或在看电视时做伸展运动。

  控制和减少儿童使用电子产品。经常使用电视、电脑、手机等电子产品可能引发儿童性早熟,这主要是由于电视或电脑的强光照可导致褪黑激素水平降低,诱发性早熟。

  有研究表明,以贫困、家庭冲突,父亲缺位和消极养育等部分或全部为特征的早期不利环境与女孩月经初潮时间有关。

  加强女性性早熟的公众健康教育,改变传统错误的育儿观念。倡导多学科联合,为家长提供营养、运动、教育、心理等方面的健康资讯,从而预防和降低女性性早熟。

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